* Campos Obligatorios Datos Personales Correo electrónico:* * Nombre: Primer Apellido: Segundo Apellido: N.I.F.: Condición: - Seleccione - Asegurado/Tomador Beneficiario Perjudicado Otros Datos de la Reclamación Tipo de seguro: - Seleccione - Hogar Comercio Comunidades Pyme Ocaso Oro Decesos Vida Accidentes Jubilación Responsabilidad Civil General Animales de Compañía Cazador Automóviles Número de póliza: Número de siniestro: Oficina, departamento o servicio de origen de la reclamación: Descripción de la reclamación (2000 caracteres como máximo): Datos de Contacto Para recibir la información rellene los siguientes datos. Nombre:(*) Primer Apellido:(*) Segundo Apellido:(*) En calidad de:(*) - Seleccione - Abogado Administrador Corredor Mediador Seguros Ninguno Otros Representante Dirección: Localidad: Código Postal: Provincia: - Seleccione una provincia - . ALBACETE ALICANTE ALMERIA ANDORRA ARABA/ÁLAVA ASTURIAS AVILA BADAJOZ BARCELONA BIZKAIA BURGOS CACERES CADIZ CANTABRIA CASTELLON CEUTA CIUDAD REAL CORDOBA CUENCA GERONA GIPUZKOA GRANADA GUADALAJARA HUELVA HUESCA ISLAS BALEARES JAEN LA CORUÑA LA RIOJA LAS PALMAS LEON LERIDA LUGO MADRID MALAGA MELILLA MURCIA NAVARRA ORENSE PALENCIA PONTEVEDRA PRINCIPADO DE ANDORRA PRINCIPADO DE ANDORRA SALAMANCA SANTA CRUZ DE TENERIFE SEGOVIA SEVILLA SORIA TARRAGONA TERUEL TOLEDO VALENCIA VALLADOLID ZAMORA ZARAGOZA Teléfono: Horario de contacto: 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 a 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Teléfono: Horario de contacto: 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 a 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 (*) Cumplimentar solamente si no es la misma persona que la consignada en "Datos Personales". Datos Adicionales Valoración económica: Petición al Departamento de Atención al Cliente: El reclamante quiere que la decisión que se adopte sobre su reclamación le sea comunicada a través del siguiente medio: Por correo ordinario al domicilio indicado Por fax al número Por correo electrónico
